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Nella maggior parte delle patologie delle vie lacrimali l’approccio chirurgico è l’unica alternativa adatta alla risoluzione definitiva dei problemi. L’apparato lacrimale si compone di due puntini lacrimali superiore e inferiore, cui sono collegati dei canalini lacrimali e il sacco lacrimale che comunica nel dotto nasolacrimale.
Le ostruzioni, o stenosi, dell’apparato lacrimale provocano un sintomo, chiamato “Epifora”, che comporta una lacrimazione costante e fastidiosa la quale rappresenta un disturbo molto frequente, che produce un grave malessere soprattutto in pazienti che hanno attività lavorative di concentrazione.
La stenosi delle vie lacrimali colpisce tutte le fasce d’età, dai più piccoli sino agli adulti ed in età anziana.In taluni casi si associa a infezioni dell’apparato lacrimale ed in questi casi si ha una produzione di secrezione mucopurulenta che fuoriesce dai condotti lacrimali.
I principali interventi chirurgici che interessano le vie lacrimali si suddividono in base alla sede dell’ostruzione, che può essere parziale o completa.
Puntoplastica
Questo intervento viene eseguito in anestesia locale, comporta una plastica del puntino lacrimale, ossia una dilatazione del puntino ostruito, che si esegue in tutti i casi di lacrimazione e quando il lavaggio lacrimale ha dato esito positivo, cioè il paziente avverte il liquido prima in bocca e poi in gola, per poi deglutirlo. La Puntoplastica è l’intervento di chirurgia delle vie lacrimali con altissima percentuale di successo e si esegue con il supporto di microscopio operatorio. In alcuni casi si possono introdurre dei “tutori” in silicone che, lasciati per qualche mese, possono aumentare la percentuale di riuscita dell’intervento senza arrecare alcun disturbo alla vita professionale e di relazione del paziente.
Sondaggio delle vie lacrimali
È l’intervento di chirurgia delle vie lacrimali eseguito in bambini di 1-2 anni di età, nei quali si riscontra la presenza di una lacrimazione precoce con ristagno di secrezione a livello delle ciglia, e consiste nell’apertura forzata del dotto naso lacrimale mediante una sonda che permette di aprire la chiusura o l’occlusione formatasi nelle vie lacrimali di scarico. L’intervento, solitamente eseguito in età pediatrica, ha una elevata percentuale di successo senza rischi al paziente. Se dopo un sondaggio non dovesse aversi una risoluzione dell’ostruzione, tale procedura potrebbe ripetersi dopo qualche mese.
Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone
Procedura riservata ai pazienti in cui il sondaggio delle vie lacrimali non ha avuto esito positivo. Consiste nell’inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall’inferiore annodando poi i due capi nel naso. Viene normalmente eseguito in anestesia generale ed ha un’alta percentuale di successo. Oggi sono presenti dei tutori in silicone che possono essere inseriti con molta più facilità nelle vie lacrimali e con maggior percentuale di successo (masterka). Questa tipologia di tutori ha notevolmente ridotto la percentuale di interventi con intubazione bicanicolare, interventi più indaginosi e più difficili da eseguire.
Dacriocistectomia
L’intervento si esegue su pazienti affetti da gravi infezioni del sacco lacrimale e consiste nella totale asportazione del sacco. Tale procedura viene eseguita raramente, poiché è ritenuta molto invasiva e demolitiva in quanto va asportato in modo completo il sacco lacrimale, struttura importante nel deflusso fisiologico delle lacrime. L’intervento viene eseguito prevalentemente su pazienti di età avanzata, in cui l’asportazione del sacco lacrimale influirebbe poco sul deflusso fisiologico delle lacrime, soggetto ad una naturale e significativa riduzione.
Chirurgia endoscopia delle vie lacrimali
L’intervento di chirurgia endoscopica delle vie lacrimali rappresenta una nuova e avanzata metodica nella risoluzione dei problemi dell’epifora, ossia della lacrimazione continua e persistente.
Il chirurgo si avvale di fibre ottiche, una tecnologia avanzata, che consente di visualizzare in maniera chiara e precisa i problemi ostruttivi delle vie lacrimali e ricanalizzarle. Ciò offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, sia in termini di precisione operatoria, sia in termini di durata dell’intervento e, non ultimo, in termini di sicurezza del risultato.
La chirurgia endoscopica consente una maggiore applicazione sia ad adulti, tramite una semplice anestesia locale, sia in bambini con una leggera sedazione totale.
Una volta valutati le caratteristiche dell’epifora avvertita dal paziente (data di comparsa del disturbo, caratteristiche, pregressi episodi di infezioni del sacco, ecc) viene effettuata una prima irrigazione delle vie lacrimali, facendo passare dell’acqua nel canalino per valutare, la posizione, la consistenza dell’ostruzione, le caratteristiche del deflusso e la percezione del paziente.
Durante l’intervento il chirurgo dilata il canalino lacrimale ed inserisce una sonda all’interno del canalino senza provocare traumi. La fibra ottica consente di visualizzare le vie lacrimali e di accertare ostruzioni, ostacoli e anomalie, eliminando, con un apposito trapano, le stenosi che causano la lacrimazione.
Dacriocistorinostomia Laser per via endoscopica
L’intervento di dacriocistorinostomia può essere oggi eseguito, sempre con l’aiuto della tecnica endoscopica, con un nuovo strumento che è il laser a diodi. Si tratta di una tecnica nuova e rappresenta un’alternativa molto meno invasiva e notevolmente più veloce di quella tradizionale e si esegue con una anestesia locale o una sedazione. Il modernissimo laser a diodi ha una lunghezza d’onda di 980 nm e una potenza fino a 15 watt. Non vengono eseguite incisioni in quanto la fibra del laser viene inserita nel puntino lacrimale inferiore e va inserita sino ad arrivare a “toccare” la parete dell’osso lacrimale.
L’energia viene focalizzata sulla punta della fibra ottica inserita nel canalino lacrimale inferiore ed il laser provoca una “bruciatura” e quindi una apertura dell’osso lacrimale determinando una nuova apertura in alternativa a quella già ostruita. In genere si utilizza una potenza di 5-6 watt con impulsi singoli di circa un secondo.
Per evitare la dacriocistorinostomia tradizionale, in passato erano stati fatti parecchi tentativi con altri laser, ma senza risultati apprezzabili. Oggi la DCR laser si sta dimostrando un intervento efficace e privo di rischi.
Per aumentare la percentuale di riuscita in alcuni casi è possibile introdurre uno stent in silicone (masterka) che permette di tener pervia l’apertura eseguita con il laser. Questo stent va lasciato in sede per 3-4 mesi, non provoca alcun disturbo e permette di aumentare il successo dell’intervento effettuato con il laser.
Dacriocistorinostomia
Viene eseguita in tutti i casi in cui si abbia un’ostruzione del dotto nasolacrimale, quindi per tipi di ostruzioni “basse” e con infezioni del sacco lacrimale (mucocele).
L’intervento consiste nel creare una via di scarico alternativa alle lacrime mediante una osteotomia (un’apertura ossea) a livello della cresta lacrimale, in anestesia locale o generale, a scelta del paziente. La percentuale di successo è molto alta tra il 90 ed il 95% dei casi.
L’intervento consiste nel praticare di una incisione cutanea a livello della radice del naso, dalla parte ostruita. Si scollano i tessuti, si recide il legamento mediale e si incide il periostio, la pellicola che avvolge l’osso, fino ad arrivare al sacco lacrimale che viene aperto. Si procede forando l’osso lacrimale e si incide la mucosa nasale, unita successivamente a quella del sacco lacrimale. Tale connessione offre una nuova via di deflusso alle lacrime che scolano direttamente nel naso, grazie a tubicini di canalizzazione in silicone, che devono essere tenuti in sede per 4-5 mesi, per poi essere asportati con una normale procedura ambulatoriale.
Dacriocistorinostomia con tubicini di Jones
Tale intervento di chirurgia delle vie lacrimali si attua nei rari casi di ostruzione completa delle vie lacrimali a livello della palpebra inferiore con completa impossibilità di reperire il puntino ed il canalino lacrimale. L’intervento di elezione in questi casi è lacongiuntivodacriocistorinostomia con tubi di Jones. L’intervento è effettuato in anestesia generale e consiste nell’eseguire una classica dacriocistorinostomia con l’inserimento di piccoli tubicini di pirex (vetro) posizionati nel punto in cui la palpebra superiore e quella inferiore si uniscono (caruncola), da cui raggiungono direttamente la cavità nasale.
Dacriocistorinostomia non invasiva
Per tutti quei pazienti che desiderassero essere sottoposti ad interventi poco invasivi e risolvere i problemi della lacrimazione si effettua un intervento di dacriocistorinostomia non invasiva. Si esegue in anestesia locale o sedazione. Rispetto alla dacriocistorinostomia classica, che risulta molto efficace con percentuale di risoluzione del 95%, questo intervento rispetta le vie lacrimali già esistenti. La tecnica consiste nell’inserimento di tutori in silicone (masterka) o di palloncini gonfiati (lacrimal duct ballon catheter) che hanno lo scopo di dilatare la sede dell’ ostruzione (dotto-naso lacrimale). E’ un intervento molto conservativo e senza alcun tipo di rischio.
Cosa fare dopo l’intervento chirurgico alle vie lacrimali
Successivamente all’intervento chirurgico alle vie lacrimali il paziente dovrà sottoporsi a controlli specialistici continui, con lavaggi ad una scadenza di uno/due mesi. Sarà cura del paziente sottoporsi a questi controlli per evitare qualunque tipo di complicanza, poiché le negligenze possono essere causa, assai più frequentemente di quanto si immagini, di risultati negativi dell’intervento.
